1. האירוע התרחש בשעת צהריים – 8 שעות לאחר תחילת יום העבודה.
2. כל חמשת המעורבים באירוע: ראש צוות, מוביל אחראי למשימה ועוד 3 פועלים, כולם היו כשירים לביצוע המשימה מבחינה מקצועית, פיזית ומנטלית.
3. לפני המשימה בוצע תדריך ע"י ראש הצוות – הודגשו נת"בים (נקודות תורפה בטיחותיות), הודגשה סמכות הפועל לומר לא לעבודה מסוכנת. ראש הצוות בדק את מוכנות הצוות לביצוע העבודה.
4. לכל המעורבים ניסיון של 2-9 חודשים בעבודה וזהו אירוע הבטיחות ראשון.
5. בתחקיר הלמידה דיווח העובד שרמת הלחץ לבצע את המשימה הייתה גבוהה מאוד (8 מתוך 10).
6. עוד דיווח העובד שסביבת הפיגום הייתה צפופה מאוד.
7. נמצא שהדלת שנפלה חוברה בצורה מאולתרת.
8. הסיבה העיקרית לנפילת הדלת הייתה ששחרור רתמת המשטח לא נעשה במלואו. רגע לפני שהאתת הורה למנופאי להרים את המנוף הוא לא ווידא שכל הרצועות משוחררות, לא ליווה במבט והיה עסוק בשיחה עם העוזר שלו.
אם כן, גם במשימה שתודרכה כנדרש, שבה כל המעורבים היו כשירים, לא בוצעה בדיקת מוכנות ברגע הקריטי שלפני הפעולה. חוסר ריכוז ברגע קריטי שנגרם מהסחת דעת גרם לאירוע.
תרמו לאירוע לחץ לבצע את המשימה, אזור עבודה צפוף ודלת שחוברה באופן מאולתר.
תודה רבה לחברה ששיתפה באירוע – כולנו לומדים.