תחקיר
על פי גישת תהליך הגרימה הרב שכבתי
תיאור המקרה
בתאריך ה- 16 באוגוסט 2014, באתר בניה ברחוב טרמפ 12 בראש השחר, פועל בניין נפל מפיגום בעת עבודתו באתר בנייה ונפצע באורח בינוני. כתוצאה מהנפילה נגרמו לו שברים בכתף, בצלעות ובעצם החזה.
התאונה אירעה במהלך יום העבודה הראשון של הנפגע באתר הבנייה בהיותו כבן 48 שנים. הנפגע טען כי הגיע אל החברה דרך מנהל העבודה, אשר הנחה אותו לעבוד על פיגומים כבנאי אבן באתר.
במהלך העבודה מעד הנפגע על מרווחים ברצפת הפיגום ונפל מגובה של כארבעה מטרים. ממקום האירוע פונה לבית החולים, שם אובחן כי הוא סובל משברים בכתף שמאל, בחזה ובצלעות.
הנפגע טען שהוא נדרש לעבוד על פיגום לא בטיחותי ללא מעקה.
הוא לא קיבל רתמות, רצועות, קסדה, או כל אמצעי בטיחות אחר.
כמו כן, במקום לא היה מנהל העבודה ולא ממונה על הבטיחות ואף לא הודרך כיאות לביצוע עבודתו.
נתונים נוספים
- התחלת יום העבודה – 07:00
- שעת האירוע – 08:54
- הדרכת בטיחות אתר – התקיימה על ידי מנהל העבודה שמסר לעובד תמצית מידע בכתב.
- לעובד היה ניסיון קודם בעבודות דומות.
- לא מונה ראש צוות לעבודה זו.
- העובד נשלח לבצע את העבודה אולם לא תודרך במקום על ידי מנהל העבודה או ראש הצוות.
- במהלך כל הזמן שבו עבד, לא הייתה ביקורת של מנהל כלשהו.
- השכר ניתן לעובדים על פי תפוקה.
- מזג אוויר – נאה.
- תדריך לקראת ביצוע העבודה – לא התקיים באותו היום.
- מצב הבריאות של העובד – תקין.
- העובד הונחה לקחת ציוד בטיחות אולם ציוד זה לא נמסר לו אישית.
—יש להשלים ו"להמציא" נתונים חסרים לפי קביעת צוות התחקיר—
המשימה
- להודיע על המקרה ולנתח אותו לפי תהליך הגרימה הרב סיבתי.
- יש להשתמש בטפסים הדיגיטליים שבאתר האינטרנט של התאחדות הקבלנים בוני הארץ (הודעה אודות אירוע בטיחות + סיכום למידה ארגונית).