תחקיר – התחשמלות במהלך עבודות גמר

תיאור האירוע

1. עובד ביצע עבודה של השלמת שפכטל בקצה תקרת הגבס.
2. במהלך העבודה לא זיהה את חוטי החשמל אשר יצאו מתוך תקרת הגבס ונגע בהם.
3. בעת הנגיעה התחשמל קלות העובד.
4. לאחר האירוע דיווח לעוזר הבטיחות של האתר, אשר העביר את הדיווח לכלל מנהלי האתר ולמנהל העבודה.
5. מיד לאחר מכן הגיע עובד מטעם קבלן החשמל וטיפל בחוטים החשופים.

ממצאים

1. עובד השפכטל עובד באתר מספר חודשים, בעל כלל אישורי העבודה הנדרשים ועבד עם ציוד מגן וסולם תקני כנדרש.
2. לאחר האירוע זומן עובד הגבס אשר עבר בקומה ולהלן הממצאים:
   • א. בזמן העבודה על תקרת הגבס, נדרשים צוותי קבלן הגבס להוציא את חוטי החשמל בפתחים במיקומים ייעודיים לאביזרי החשמל. אחריות פתיחת הגבס והוצאת החוטים היא של קבלן הגבס.
   • ב. במקרה זה, העובד חתך את חוטי החשמל של התאורה הזמנית על-מנת להוציא את הכנות החשמל מהגבס.
   • ג. העובד נשאל כיצד יודע או לא יודע אם חוט החשמל מחושמל, ענה כי ידע שכן מאחר והפנדל והנורה דלקו. כאשר נשאל אם אינו חשש להתחשמל בעצמו בעת החיתוך ענה כי הוא חותך את החוטים אחד אחד.
   • ד. העובד נשאל האם דיווח למישהו מצוות המנהלים של חברת הבנייה/ עובד מטעם קבלן החשמל משאיר חוטי חשמל חשופים, ענה שלא.
   • ה. העובד נשאל האם קיבל הוראה מאחד מצוות המנהלים של חברת הבנייה לחתוך את חוטי החשמל, ענה שלא.
   • ו. העובד נשאל האם העלה בפני אחד מצוות המנהלים של חברת הבנייה כי קיימת בעיה להוציא את חוטי החשמל מהגבס על מנת לקבל פתרון, ענה שלא. כשנשאל למה חתך, ענה כי הוא צריך להתקדם בעבודה כמה שיותר.
   • ז. נשאל האם נחתכו חוטי חשמל בעוד קומות, ענה שבכל הקומות ביצעו באותה הצורה.

מסקנות ולקחים מהאירוע

1. הופעל שיקול דעת מוטעה ומרושל על-ידי צוות העבודה כאשר החליטו על דעת עצמם לחתוך חוטי חשמל. מעבר לסכנה האישית שעובד יכול להתחשמל, הסכנה היא גם לכל עובד בקומה מאחר וחוטי חשמל חשופים ומחושמלים יכולים לחשמל אביזרים אחרים.
2. על כל עובד שמבצע עבודה מסוימת, ברגע שנתקל בבעיה שלא קשורה לתחום שלו (למשל איש גבס שכבל חשמל מפריע לו) להעלות בפני המנהל האחראי עליו (הן של הקבלן והן של חברת הבנייה), על ממנת לקבל פתרון נכון.
3. קיימת התנהלות עבודה רשלנית של צוות הגבס אשר מסתמן שמושרשת בהם (לאור התשובות בתחקיר ש"ככה רגילים לעבוד ועשו מאז ומעולם).