תיאור האירוע:
לטובת הכנות לקראת יציקה, טיפסו העובדים על עמודים בעזרת סולמות בצורה לא בטוחה – אירוע ללא נפגעים.

פרטי האירוע:
1. כהכנה לקראת ביצוע יציקה על גבי עמודי בטון הוזמנה לאתר במת הרמה ייעודית למשימת היציקה, זאת בכדי למנוע טיפוס לא בטוח על גבי סולמות.
2. ביום ביצוע היציקה, ארעה תקלה טכנית בבמת ההרמה. הוזמן טכנאי ובגלל עומס נדחתה הגעתו לשעות הצהרים. הפועלים לא המתינו וטיפסו על הסולמות על העמוד ורק שם נרתמו כנדרש.

תחקיר למידה:
1. תכנון ותדריך משימת זה"ב (זיהוי, הערכה ובקרה) – בכל יום תוגדר לפחות משימת זה"ב אחת שתובל על ידי מנהל העבודה. באירוע המדובר המשימה הזו הוגדרה כמשימת זה"ב, אך התדריך למשימה לא בוצע בנקודת העבודה ובכך היתה חסרה בדיקת המוכנות לפני הביצוע.
2. מוכנות לפני ביצוע – לא תחל כל פעולה עד אשר האחראי הישיר על הפעולה בדק ומצא כי הושלמו כל ההכנות לקראת ביצוע העבודה. האחריות הראשית על בדיקת המוכנות חלה על ראש הצוות. על מנהל העבודה לוודא שבדיקת המוכנות מבוצעת ומנוהלת.

אנו מוכנים רק כאשר:
א. סביבת העבודה נבדקה בסמוך לזמן תחילת המשימה.
ב. אותרו נקודות התורפה הבטיחותיות והוגדרו הבקרות והציוד הנדרשים כדי לבצע את המשימה בצורה בטוחה.
ג. האדם שעומד לבצע את העבודה נבדק ונמצא ככשיר לבצע אותה, ובנוסף הוא יודע להצביע על הסכנות ועל נקודות התורפה הבטיחותיות.
ד. במידה ועולים פערים, באחריות מנהל העבודה לעצור להגדיר האם וכיצד יש להמשיך בביצוע. באירוע המדובר ניתן היה לעצור את המשימה עם זיהוי הפערים עד תיקון במת ההרמה או למצוא פתרון חלופי אחר.
3. מינוי ראש צוות – יש לוודא שמונה ראש צוות אשר יהיה אחראי על צוות המשימה שלו בנקודת העבודה. ראש הצוות לוקח אחריות על הצוות ועל עבודתו ומכאן שעליו להכין, לתדרך ולבקר. במידה וצוותי העבודה מפוזרים בין אתרים או בין נקודות עבודה יוגדר ראש חוליה אחראי (הוותיק יותר, המנוסה יותר, מי שאליו יתקשר הקבלן כאשר תעלה שאלה או דרישה בנקודת העבודה).
4. נת״ב – נדרש להגדיר למשימה זו נקודות תורפה בטיחותיות. בתדריך עלינו לתדרך את נקודות התורפה הבטיחותיות ובמידת הצורך להגדיר נקודות עצירה לבקרה (נע"צ), כך שהטיפוס על הפיגום לא מתחיל לפני שמנהל העבודה או מי שמונה על ידו כאחראי אישר זאת.
5. הסמכות להגיד לא – לפני כל משימה יש להדגיש בתדריך לעובדים כי יש בידם את הסמכות להגיד לא לעבודה שלדעתם מסכנת אותם ו/או את הסובבים.

הקפידו לוודא לפני תחילת כל עבודה שכל הפועלים מתודרכים, מכירים את נקודות התורפה הבטיחותיות של העבודה, מכירים את נהלי החירום, יש להם ציוד מיגון תקין ושהם יודעים איך להשתמש בו.
תדרכו אותם שמצופה מהם לוודא לפני תחילת כל עבודה שהם מוכנים אליה, שמצופה מהם להתערב כאשר הם רואים עמית לעבודה שמסכן את עצמו ואת הסביבה ושמותר לכל פועל להגיד לא לעבודה מסוכנת.

סיכום

למטה הבטיחות נשלחים כמות הולכת וגדלה של תחקירי למידה מחברות המוסמכות לכוכב שני בתוכנית כוכבי הבטיחות. תחקירים אלו בראש ובראשונה נועדו להציב מראה בפני החברות על מידת הטמעת ערכי תכנית הכוכבים.
בנוסף תחקירים אלו מאפשרים למטה לזהות מגמות ולהפיק לקחים לחברות הבנייה בישראל בכלל ולחברי נבחרת הכוכבים בפרט.