מטרתו של דו״ח זה הינה לפרסם מידע אודות אירועי הבטיחות בענף הבנייה מהשבועיים האחרונים מתוך כוונה ללמוד, להפיק לקחים, להצביע על מגמות ולייעל את מאמצי המניעה והשיפור המתמיד.
האירוע הקשה נגרם שעה שדחפור שעסק בעבודות עפר באתר בניה (בשלב ההכנות לכלונסאות) נסע, או התדרדר לאחור ופגע בעובד שהיה בקרבת מקום.
האירוע נחקר על ידי בוחני התנועה ועל ידי הרשויות.
האירוע הקשה נגרם בתחילת יום העבודה כאשר מפעיל העגורן טיפס אל תא המפעיל
המפעיל שהגיע אל העגורן מגשר שחיבר את המבנה אל העגורן החל לטפס בסולם הפנימי ומסיבה הנבדקת כעת הוא נפל ונבלם במשטח של הגשר.
אנו במטה הבטיחות מקיימים תחקירי למידה קבועים עם חברות הכוכבים. מידי שבועיים אנו מעבירים בדוח זה מספר תוצרי למידה ממוקדים לידיעת ענף הבנייה כולו.
אחד מתחקירי הלמידה צד את עינינו לא בגלל חומרת הפציעה (שהייתה קלה) ולא רק בגלל פוטנציאל הנזק (מוות), אלא דווקא בגלל הכנות שבה הדברים נאמרו בתחקיר הפנימי שנערך בחברה -גם על ידי מנהלי החברה וגם על ידי הפועל שנפגע.
לתיאור האירוע:
שני פועלי קבלן משנה באתר בנייה גדול נשלחו לשאוב מים שהצטברו בפיר מעליות.
כאשר הפועל הושיט את רגלו כדי לרדת לפיר היא נגעה בכבל חשמל חשוף והוא התחשמל.
בתחקיר התבררו העובדות הבאות:
1. מנהל הפרויקט פנה לקבלן המשנה כדי שישלח פועלים עם משאבה לשאוב את המים מפיר המעלית.
2. הייתה זו עבודה ראשונה מסוגה באתר זה.
3. שעת תחילת העבודה הייתה 19:00
4. האזור היה חשוך.
5. סביבת העבודה הייתה רטובה.
6. פיר המעלית היה בעומק 2.3 מטר – לא היה סולם ירידה והפועלים לא צוידו ברתמות.
7. הפועלים נשלחו למשימה ללא תדריך וללא שהוגדר אחראי למשימה.
8. מנהל העבודה היה ממלא מקום ולא הכיר את הפעילות.
בתחקיר עלו הדברים הבאים:
אי ההכנה למשימה נבעה מחוסר מודעות לתוצאות של התנאים והאירועים המסוכנים או במילים פשוטות: לא צפו את הסכנה.
ומכאן הכל התגלגל הלאה: אזור העבודה לא נבדק לפני תחילת העבודה, הפועלים לא תודרכו, לא צוידו בציוד מגן ולא הותקנה תאורה כנדרש.
התחקיר הציף כשלים במעגלי ההגנה הבאים, כאשר כל אחד משפיע לרעה על המעגל הבא בתור:
מעגל הנהלת הביצוע – חוסר מודעות לסכנה אשר התחדד עקב העדר מוכנות.
מעגל ראשי צוותים – חוסר מוכנות המלווה בהעדר תדריך לפני תחילת העבודה.
מעגל עובד הקצה – חוסר יכולת לומר ״לא״ לעבודה מסוכנת.
כשנשאל הפועל מדוע לא הפעיל עת סמכותו להגיד ״לא״ הוא ענה בפשטות ובכנות ״פחד מפיטורים״.
מנהלים,
זכרו שכאשר אתם שולחים פועלים לביצוע משימה ראשונה מסוגה, ללא תדריך וללא הכנה מוקדמת, אתם עלולים לפספס הזדמנות לזהות את הסכנות. הדגישו בפני העובדים את החובה לומר "לא" לעבודה הנראית להם כמסוכנת כדי לא לוותר על מעגל ההגנה האחרון, מעגל ההיחלצות, ההגנה שתמנע את הטעות שתוביל לאסון.
אמירתו של הפועל על הפחד מפיטורים מדגישה עד כמה מצבינו הנפשי קובע את פעולותינו ועד כמה לעיתים הפחד מאבדן הכנסה גדול יותר מאובדן החיים.
יחד עם זאת, הכנות בה הנהלת החברה לקחה על עצמה את האחריות לאירוע, לא ניסתה לטייח, לא ניסתה להפיל את האחריות על קבלן המשנה או על פועליו, אלא פשוט אמרה בכנות – "לא היינו מוכנים ולא צפינו את הסכנה". כנות זו מדגימה לנו שמדובר בחברה חזקה היודעת לתחקר את עצמה באופן נוקב ומפגינה מנהיגות בפני עובדי הקבלן וקבלני המשנה שהיא מפעילה.
תודה רבה כולנו למדנו!
למטה הבטיחות נשלחים כמות הולכת וגדלה של תחקירי למידה מחברות המוסמכות לכוכב שני בתוכנית כוכבי הבטיחות.
תחקירים אלו בראש ובראשונה נועדו להציב מראה בפני החברות על מידת הטמעת ערכי תכנית הכוכבים.
בנוסף תחקירים אלו מאפשרים למטה לזהות מגמות ולהפיק לקחים לחברות הבנייה בישראל בכלל ולחברי נבחרת הכוכבים בפרט.
אנא המשיכו לשלוח – כולנו לומדים.